Hypnose (Private Leistung)

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Vor- & Nachname der Erziehungsberechtigten Mutter: *

Vor- & Nachname der Erziehungsberechtigten Vater: *

Geschlecht Patient: *

Namen und Alter der Geschwister: *

Hiermit erkläre ich mich einverstanden mit der Videoaufzeichnung der Behandlung.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Aufzeichnung als Fortbildungsunterlage verwendet werden kann.

Welches Anliegen möchten Sie lösen? *

Ist Ihr Kind derzeit oder war Ihr Kind in ärztlicher Behandlung oder Therapie (seelisch/psychisch oder körperlich)? Nimmt Ihr Kind Medikamente? *

Litt/Leidet Ihr Kind an einer Langzeiterkrankung, Diabetes, Herzproblemen oder Epilepsie?* Leidet Ihr Kind an Schlafstörungen? *

Relevante Besonderheiten im Leben Ihres Kindes (Komplikationen in Schwangerschaft und Geburt, Probleme in der Kindheit, Schockerlebnisse, Wohnungswechsel, traumatische Ereignisse, Krankheiten in der Familie, Hobbys, Stärken und Schwächen usw.) *

Haben Sie bereits etwas unternommen, um das oben erwähnte Anliegen zu lösen oder zu lindern, und was war das Ergebnis? *

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Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

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